- الأعراض
- الأسباب
- خراج الكبد القيحي
- خراج الكبد الأميبي
- خراج الكبد الفطري
- التشخيص
- المضاعفات
- توقعات
- علاج او معاملة
- المراجع
و خراج الكبد هو مجموعة من القيح يحيط بها محفظة ليفية داخل الكبد. إنه نتيجة أي عملية معدية تؤدي إلى تدمير ثانوي لحمة (نسيج) وسدى (بنية) الكبد.
تشترك الجراثيم المختلفة في أصلها ، فهي أكثر شيوعًا عند الرجال والذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 60 عامًا. يحدث بشكل شائع في البلدان الاستوائية. يمكن أن يظهر على شكل خراج واحد أو خراجات متعددة ، ويؤثر على الفص الأيمن من الكبد في ما يصل إلى 90٪ من الحالات.
خراج الكبد (بؤر متعددة)
بقلم جيمس هيلمان ، دكتوراه في الطب ، من ويكيميديا كومنز
في مسارها السريري ، لديها معدل وفيات معتدل (2-12٪) ويمكن أن تعرض حياة المريض للخطر بشكل خطير ، وتكون لها نتيجة قاتلة بشكل عام إذا لم يتم تشخيصها وعلاجها بسرعة وبشكل صحيح.
يعتمد تشخيصه وعلاجه على الجراثيم المعنية ، والجراحة ضرورية في جميع الحالات المعقدة تقريبًا لحلها النهائي.
الأعراض
تتنوع الأعراض التي تظهر على الشخص المصاب بخراج الكبد وستكون شدتها مرتبطة بالعامل الذي ينتج الخراج ووقت التطور وسلامة جهاز المناعة.
سيتم تثبيتها في فترة متغيرة تتراوح بين 2 و 4 أسابيع ، وستكون أكثر حدة وأسرع في عرضها كلما كان الشخص أصغر سنًا. بشكل عام سوف نجد:
- حمى (مع أو بدون قشعريرة). اعتمادا على شدة العامل المسبب. يكاد يكون غير موجود في داء الفطريات. معتدلة إلى عالية في داء الزخار. شديدة في الخراجات القيحية.
- وجع بطن. ذات مظهر تدريجي ، يقع على الجانب الأيمن (في حالات نادرة يشمل البطن بالكامل) ، ذو شدة متغيرة ، ذو طابع قمعي أو طعن ، مستمر ، دون تخفيف ويتفاقم بالحركات.
- فقدان الوزن السريع وغير الطوعي.
- تعرق ليلي.
- اصفرار الجلد (اليرقان) مع أو بدون حكة مصاحبة (حكة).
- الغثيان و / أو القيء.
- براز بلون الطين. نتاج انخفاض التمثيل الغذائي للبيليروبين في الكبد.
- البول عكر أو ملون ، عادة ما يكون بني إلى أسود (يشبه الكولا).
- ضعف عام
ستكون الأعراض أقل وضوحًا عند كبار السن. إذا كان الخراج يقع أسفل الحجاب الحاجز ، فقد تتعايش أعراض الجهاز التنفسي مثل السعال وألم التهاب الجنب المنتشر إلى الكتف الأيمن.
من الشائع العثور على تاريخ لاستئصال المرارة (استئصال المرارة) وحصى المرارة (حصوات المرارة) واستهلاك الكحول ومرض السكري.
الأسباب
سبب خراج الكبد هو التهاب على مستوى الكبد. يمكن أن يكون أصل هذه العدوى:
- القناة الصفراوية (40٪) ، بسبب الحصيات أو التضيق أو الأورام ، وتحدث تصاعدياً من المرارة إلى الكبد.
- بوابة (16٪) ، ثانوية لعملية معدية في عضو آخر داخل البطن ، كما يتضح في حالات التهاب الزائدة الدودية ، التهاب الرتج ، أو مرض التهاب الأمعاء الذي يضر بالدورة الدموية الوريدية البابية.
- إصابة هيكل مجاور (6٪) ، مثل المرارة أو القولون ، وتنتشر مباشرة إلى الكبد.
- الجراثيم من أي أصل (7٪).
- الصدمة الكبدية (5٪) ، والتي كانت تتطور سابقًا إلى ورم دموي يصبح مصابًا بعدوى ثانوية.
- كريبتوجينيك (26٪) ، التهابات مجهولة المصدر.
يمكن أن تكون الخراجات مفردة (60-70٪) أو متعددة (30-40٪). اعتمادًا على الجراثيم المعنية ، يمكننا تقسيم خراجات الكبد إلى ثلاث مجموعات كبيرة:
- قيحي (بكتيري)
- أميبيان
- فطري
لا توجد إحصائيات قاطعة فيما يتعلق بانتشار أحدهما أو الآخر ، لأنه يعتمد على المكان الذي أجريت فيه الدراسة ، ومعظمها من النوع القيحي في البلدان المتقدمة ومن النوع الأميبي في البلدان النامية.
نعم ، لقد تم إثبات انتشار واضح للخراجات القيحية لدى مرضى السكري.
خراج الكبد القيحي
تعتبر البكتيريا المعوية ، وخاصة الإشريكية القولونية و Klebsiella ، المسببات الأكثر شيوعًا ، على الرغم من أن بكتيريا Streptococcus spp. و Enterococcus spp و Peptococcus spp. و Peptostreptococcus spp. و Bacteroides spp.
خراج الكبد الأميبي
وهو أكثر شيوعًا في البلدان النامية ، حيث يتوطن في بعض البلدان مثل المكسيك ، حيث يمثل مشكلة صحية عامة.
تصل الأميبا (Entamoeba histolytica) إلى الكبد عن طريق الدورة الدموية البابية ، وهي الشكل الأكثر شيوعًا من داء الزخار خارج الأمعاء.
بشكل عام ، لدى المريض تاريخ في زيارة منطقة موبوءة في فترة قد تمتد حتى 5 أشهر قبل ذلك ، أو قد عانى من الزحار الأميبي في غضون 8 إلى 12 أسبوعًا قبل ظهور الأعراض.
خراج الكبد الفطري
تحدث بشكل حصري تقريبًا في المرضى الذين يعانون من كبت المناعة المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري أو الذين يتلقون العلاج الكيميائي أو الذين خضعوا لعملية زرع أعضاء. يعزز إعطاء الكورتيكوستيرويدات إمكانية ظهوره.
حالات Mucor spp و Candida spp.
التشخيص
بالإضافة إلى النتائج السريرية (انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب وتسرع التنفس) والأعراض التي يشير إليها المريض ، يتضمن تشخيص خراج الكبد إجراء الاختبارات المعملية والدراسات التصويرية للتأكيد.
ستجد في المختبر ارتفاعًا ملحوظًا في خلايا الدم البيضاء وفقر الدم ومعدل ترسيب مرتفع وبروتين سي التفاعلي (CRP).
وبالمثل ، سيتم تغيير اختبارات وظائف الكبد ، مع ارتفاع الترانساميناسات ، والفوسفاتاز القلوي (يشير ارتفاعه إلى وجود خراج قيحي في 70٪ من الحالات) والبيليروبين ، وانخفاض في البروتينات على حساب الألبومين (نقص ألبومين الدم).
قد تظهر الأشعة السينية على البطن المفرد الواقف علامات موحية: مستويات سوائل الهواء في تجويف الخراج. يمكن رؤية صورة الكبد وهي تتحول إلى أسفل ، أو أكبر من المعتاد ، أو عن طريق تحريك الحجاب الحاجز إلى أعلى.
إذا كان الخراج تحت الحجاب الحاجز ، فقد تظهر الأشعة السينية للصدر أيضًا تغيرات: انخماص وحتى الانصباب الجنبي.
طريقة التشخيص المفضلة هي الموجات فوق الصوتية على البطن ، والتي لديها حساسية من 85-95٪. يتميز بأنه غير جراحي ، ويمكن الوصول إليه بسهولة ، وغير مكلف ، بينما يمكن أن يكون علاجيًا (يمكن تصريف الخراج عن طريق توجيه ثقب الإبرة الدقيقة).
التصوير المقطعي المحوسب (CT) لديه حساسية 95-100٪ ، مع الإزعاج من تكلفته العالية وعدم توفره في جميع المواقع ، لكنها الدراسة التأكيدية النهائية.
التصوير المقطعي
لخراج الكبد والاختلافات العابرة في توهين الكبد: يُظهر التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين في المستوى المحوري خراجًا متعدد الخلايا شديد الكثافة ومحدَّد جيدًا في فص الكبد الأيمن (الجزءان السابع والثامن) وفي الجزء الأوسط من الفص الأيسر (الرابع ب).
B- CT مع التباين في الطور الشرياني يظهر فرق توهين إقليمي في الفص الأيسر المجاور لخراج شحمة الكبد الأيسر (السهم الأبيض) مع زيادة طفيفة في الكثافة (اختلافات توهين الكبد العابر ، THAD).
ج- طور البوابة: يظهر أن THAD الذي سبق ملاحظته في الفص الأيسر المجاور للخراج قد أصبح متساوي مع باقي الكبد (السهم الأبيض).
د- المرحلة المتأخرة: مرة أخرى ، يبقى THAD متساوي مع باقي الكبد (السهم الأبيض).
بقلم الدكتور سانجاي إم خالادكار ، والدكتور فيدي باكشي ، والدكتور راجول بهارجافا ، والدكتور ف. إم كولكارني ، عبر ويكيميديا كومنز وتعديله بواسطة المؤلف (DrFcoZapata)
المضاعفات
تنبع مضاعفات خراج الكبد بشكل أساسي من أصله.
10-20٪ من الحالات يمكن أن تكون معقدة بسبب تمزق الخراج مع تسرب لاحق للمحتويات إلى التجويف البطني ، مما يؤدي إلى التهاب الصفاق وتسمم الدم والإنتان.
الاحتمال الآخر هو أن التمزق يحدث بسبب تواصل وتمدد الهياكل المجاورة ، والأكثر شيوعًا هو التجويف الجنبي (خراجات تحت الحجاب الحاجز) مما يؤدي إلى حدوث دبيلة أو تجويف التامور (تلك الموجودة في الفص الأيسر) أو نادرًا القولون.
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة والذين يعانون من نقص ألبومين الدم الحاد (سوء التغذية) ومرض السكري أكثر عرضة للمضاعفات. في الحالة الأخيرة ، يتضاعف خطر حدوث مضاعفات ثلاث مرات.
توقعات
بشكل عام ، يعد تشخيص الحالات التي يتم تشخيصها مبكرًا ومعالجتها بشكل مناسب أمرًا جيدًا. العوامل النذير السيئة هي:
- خراجات متعددة
- حجم تجويف الخراج> 500 مل
- ارتفاع نصفي الحجاب الحاجز الأيمن أو الانصباب الجنبي
- تمزق عفوي أو رضحي للخراج مع تصريف داخل البطن
- اعتلال الدماغ
- إجمالي البيليروبين> 3.5 مجم / ديسيلتر
- الهيموغلوبين <8 جم / ديسيلتر
- الألبومين <2 جم / ديسيلتر
- داء السكري.
الحالات المعقدة بسبب الإنتان أو الصدمة هي تلك التي يكون لها بشكل عام نتائج قاتلة ، خاصة في حالة الخراجات التي تصب في تجويف الصدر.
علاج او معاملة
مثل المضاعفات ، سيتم توجيه العلاج وفقًا للسبب ، بالإضافة إلى مراعاة الظروف السريرية (الخطورة أم لا) للشخص في وقت التشخيص.
في الحالات غير المعقدة ، يكون العلاج المفضل هو إعطاء الدواء المناسب بالإضافة إلى تصريف الخراج ، إما عن طريق ثقب إبرة موجه بالصدى ، أو بوضع قسطرة تصريف ، أو عن طريق الجراحة.
في حالة الخراجات القيحية ، هناك العديد من المخططات ، ولكن دائمًا ما يتم استخدام مزيج من اثنين من المضادات الحيوية واسعة النطاق (إذا كانت إمكانية الاستنبات غير متوفرة). في جميع الحالات ، من 2 إلى 4 أسابيع من العلاج.
يجب معالجة خراجات الكبد الأميبية بالميترونيدازول لمدة 7 إلى 10 أيام أو بعد ذلك باستخدام تينيدازول لمدة 10 أيام على الأقل.
تعالج الخراجات الفطرية بالأمفوتريسين ب أو فلوكونازول لمدة 15 يومًا على الأقل ، مع مراقبة السمية العالية للأمفوتريسين.
على الرغم من أن الجراحة كانت طريقة العلاج الشائعة في السابق ، إلا أن التقدم التكنولوجي سمح بتخصيصها للحالات المعقدة.
يجب أن تشمل الإدارة دائمًا تصريف الخراج. تشمل تقنيات الصرف الصحي التصريف بالإبرة عن طريق الجلد باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب ، أو التصريف بوضع القسطرة ، أو التصريف الجراحي ، أو التصريف بتقنية خاصة تسمى تصوير القنوات الصفراوية البنكرياس بالمنظار (ERCP).
في حالة الخراجات التي يزيد حجمها عن 5 سنتيمترات الموجودة في الفص الأيمن للكبد ، يفضل وضع قسطرة تصريف حيث تم إثبات فشل علاجي يصل إلى 50٪ في الحالات التي تم تفريغها عن طريق الشفط بالإبرة.
الجراحة لها دلالاتها المطلقة في حالة الخراجات الموجودة في الفص الأيسر (بسبب خطر حدوث مضاعفات مع التصريف إلى التامور) ، أو في الخراجات المتعددة ، أو الخراجات الموضعية (تنفجر داخليًا وتنقسم إلى تجاويف صغيرة) أو عندما تكون الاستجابة ضعيفة للعلاج بعد 7 أيام من التصريف عن طريق الجلد.
المراجع
- Carrillo Ñ، L؛ كوادرا أورتياغا ، جيه إل ، وآخرون. الخراج الكبدي: الخصائص السريرية والتصويرية والإدارة في مستشفى Loayza في 5 سنوات. القس جاسترونتيرول. بيرو؛ 2010 ؛ 30-1: 46-51.
- رينا سيبولفيدا ، إم. هيرنانديز-جيديا ، إس. غارسيا-هيرنانديز ، ج. علم الأوبئة والعوامل الإنذارية لمضاعفات خراج الكبد في شمال شرق المكسيك. الطب الجامعي. 2017 ؛ 19 (77): 178-183.
- Osman K، Srinivasa S، Koea J. خراج الكبد: التقديم المعاصر والإدارة في السكان الغربيين. NZMJ 2018 ؛ 131: 65-70.
- وانغ وج ، تاو Z ، وو هل. المسببات والمظاهر السريرية لخراج الكبد الجرثومي. دراسة 102 حالة. الطب 2018 ؛ 97:38 (e12326).
- تشانغ جي ، دو زي ، بي جي ، وو زي ، وآخرون تأثير جراحة البطن السابقة على الخصائص السريرية والتشخيص لخراج الكبد القيحي. الطب 2018 ؛ 97:39 (e12290).
- تشخيص وعلاج خراج الكبد الأميبي غير المعقد. 2014. IMSS 282-10 دليل الممارسة السريرية. www.cenetec.salud.gob.mx.
- ريفيرا J ، سولير واي ، وآخرون. خراج الكبد الأميبي المعقد مفتوح على التجويف الجنبي. أن ميد (مكس) 2017 ؛ 62 (4): 293-297.
- رومانو AF ، غونزاليس سي جيه. خراجات الكبد الفطرية. أن ميد (مكس) 200 ؛ 53 (2): 100-103.
- Abusedera MA، El-Badry AM. العلاج عن طريق الجلد لخراج الكبد القيحي الكبير. مصر J Rad و Nucl Med 2014 ؛ 45 (1): 109-115.
- خان أ وآخرون. تصريف خراج الكبد عن طريق الشفط بالإبرة مقابل قسطرة الضفيرة: دراسة مستقبلية. إنت سورج J 2018 ؛ 5 (1): 62-68.
- لاماجراند أ ، سانشيز إس ، دي دييغو إيه وآخرون. خراجات الكبد التشخيص الإشعاعي والعلاج عن طريق الجلد. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.