EPICRISIS: ما الغرض منه ، وكيف يتم ذلك ، والمثال - الدواء - 2025

في نوبة إضافية هو ملخص السريري، كاملا ومفصلا، الذي عقد في الخروج من شخص الى المستشفى في وقت سابق. يقدم هذا الملخص معلومات حول عملية الاستشفاء من بداية المرض إلى حله. وهو يعادل تقرير الخروج الطبي.

تقع على عاتق الطبيب المعالج مسؤولية كتابة النوبة في وقت الخروج من المستشفى. لا يمكن تفويض هذه المسؤولية إلا للمهنيين الذين كانوا على علاقة بالمريض.

يحتوي التاريخ الطبي للمريض على جميع المعلومات المتعلقة بالحالة الصحية الحالية والماضية للشخص. أثناء الاستشفاء ، تكون هذه الوثيقة مفيدة لمعرفة سبب الاستشارة أو القبول وتطور الصورة السريرية. يقوم Epicrisis بتجميع التاريخ السريري بناءً على البيانات الأكثر صلة الموجودة هناك.

مثل أي سجل طبي ، فإن النوبة صادقة وقانونية وسرية. يجب أن تكون المعلومات التي تحتوي عليها واضحة ومتسقة وموثوقة ويمكن التحقق منها نظرًا لأهميتها بالنسبة للمريض. إنها أداة تسمح بمزيد من التوجيه الطبي ، بناءً على البيانات الحديثة والمحدثة.

على الرغم من أن epicrisis تحترم محتوى البيانات وتسلسلها ، إلا أن هناك اختلافات في صيغ وأسلوب الكتابة.

لما هذا؟

هناك العديد من المزايا التي تجلبها ملحمة الأداء الجيد. ترتبط فائدة epicrisis بحق كل فرد في معرفة حالته الصحية والإجراءات التي يتم تنفيذها لتحقيق التحسن أو العلاج. عند خروجه من المستشفى يحق للمريض الحصول على تقرير طبي.

- تزويد المريض ببيانات عن مرضه والعلاجات المطبقة لتحقيق الشفاء أو التحسن.

- مصدر المرجع حتى يعرف الأطباء الآخرون التاريخ المرضي للفرد ، وكذلك العلاجات السابقة.

- إنها أداة مفيدة عند إقامة دعاوى أو دعاوى لسوء التصرف (قانوني).

- إبداء المقترحات والتوصيات الخاصة بالمعالجة الخارجية وصيانة الصحة.

مميزات

- يجب أن تكون موضوعية. يعتمد محتوى النوبة على السجلات الطبية التي يوفرها التاريخ الطبي. يجب ألا تحتوي على معلومات خاطئة أو تضيف محتوى إضافيًا إلى المحتوى المعروض في المستندات الأخرى.

- تعريض واضح. على الرغم من احتوائه على لغة طبية ، يجب أن يكون المحتوى سهل التفسير والفهم.

- متماسك. يجب أن يكون التسلسل المكتوب لأحداث المرض مرتبطًا بالواقع ، من حيث التطور والتسلسل الزمني.

- صحيح. يجب أن تتوافق البيانات المقدمة من النوبة مع ما ذكره المريض والسجل الذي تم إجراؤه. يجب أيضًا تقديم رأي الأطباء وتقييمهم الكتابي دون تعديلات.

- وثيقة طبية قانونية. يشكل كل من التاريخ والأزمة دعمًا للعمل الطبي الذي يتم إجراؤه على كل مريض. أي إجراء قانوني - مثل الدعوى - سيأخذ في الاعتبار المعلومات الواردة في هذه المستندات.

كيف يتم ذلك؟

يجب أن تستند النوبة إلى البيانات الواردة في التاريخ الطبي. يجب أن يكون المحتوى انعكاسًا صادقًا للبيانات المقدمة من المستند ، ومن ثم موضوعيته ؛ لذلك ، لا تقبل التغييرات أو التعديلات. يقوم الطبيب المعالج بإعداد تقرير طبي عن الخروج.

البيانات العامة

يجب إعداد الوثيقة في شكل يتم فيه تحديد المؤسسة الصحية. يجب أن يحتوي هيكل النوبة على التعريف الصحيح للمريض ، والذي يتضمن الاسم الكامل والجنس والعمر وبطاقة الهوية وعنوان الإقامة. من المهم تسجيل تاريخ الخروج.

تاريخ العيادة

- سبب الإستشارة و ملخص المرض.

- تشخيص مبدئي أدخل به إلى المركز الصحي.

- وقت الاستشفاء ، مع الإشارة إلى التاريخ الدقيق للدخول والخروج

تطور

هذا يفسر بطريقة مركبة مسار المرض أثناء العلاج في المستشفى.

- الحالة السريرية للمريض أثناء التنويم.

- نتائج الفحوصات الطبية التكميلية مثل التحاليل المخبرية والصور والاختبارات الخاصة.

- تغييرات في التشخيص بسبب التقييمات الإضافية أو نتائج الاختبارات.

- المضاعفات خلال فترة الاستشفاء.

- اكتشاف أمراض أو ظروف سريرية أخرى مختلفة عن تلك التي دفعت إلى القبول

علاج او معاملة

يغطي العلاج الذي يتم تلقيه ، مع مراعاة الرعاية الطبية والأدوية المستخدمة ؛ يمكن أن يكون هذا العلاج دوائيًا وغير دوائي.

يتم تضمين إجراءات أخرى مثل العلاجات التي يتم إجراؤها والجراحة البسيطة. في حالة العمليات الجراحية ، يجب تحديد نوع التدخل الذي يتم إجراؤه.

الاستنتاجات

يتضمن الحكم الطبي أو الاستنتاجات بعد العلاج في المستشفى. هذا يحدد النتيجة النهائية للحالة الصحية للمريض:

- شفاء كامل.

- علاج جزئي.

- استمرار الصورة السريرية أو اعتبارها عملية مزمنة.

- الإنذار إذا لم يطرأ تحسن أو أنه مرض مزمن.

التوصيات

- الدوائية: تعريض الدواء المؤقت أو الدائم الذي سيتم استلامه.

- غير دوائية. النظام الغذائي ، توصيات للنشاط البدني ، نظام الراحة.

- الاستشارات الطبية اللاحقة المكلفة بالطبيب المعالج أو الخدمة. يتم ذلك للتحقق من الحالة الصحية بعد التسريح.

- الإحالة إلى المختصين والتي تحدث في حالة الأمراض التي تم تشخيصها في فترة الاستشفاء.

- العلاج الطبيعي والتأهيل عند الحاجة.

- إعاقة مؤقتة أو دائمة. النتيجة المقابلة للعواقب الجسدية أو العقلية للمرض.

في النهاية ، يجب أن يحتوي التقرير على هوية الطبيب المعالج وتوقيعه الشخصي بالإضافة إلى البيانات ذات الصلة بمؤهلاته المهنية. سيكون ختم وتوقيع إدارة المؤسسة بمثابة المصادقة على التقرير المقدم.

مثال

مستشفى SCDJ

ملحمة

المريض: Juan Pérez

العمر: 40 سنة

الرقم: 18181818

التاريخ: 06/16/2018

العنوان: الشارع الرئيسي # 12. شارع الاستقلال. مدينة المنشأ.

ملخص طبي

سبب الاستشارة: آلام في البطن ، غثيان ، قيء ، ارتفاع حراري.

المرض الحالي: مريض يبلغ من العمر 40 عامًا استشار لمرض عمره 3 أيام يتميز بألم شديد في البطن في المنطقة الشرسوفية ، ينتشر إلى الحفرة الحرقفية اليمنى في غضون ساعات قليلة ، مصحوبًا منذ البداية بغثيان وقيء وارتفاع حراري غير محدد كميا ، فذهب إلى هذا المركز.

تشخيص القبول المؤقت

1- جراحة البطن الحادة.

2- التهاب الزائدة الدودية الحاد.

تاريخ القبول: 06/14/2018

تاريخ التفريغ: 2018/06/16

أيام الاستشفاء: 3

تطور

مريض يعاني من أعراض مستمرة منذ دخوله. يشار إلى النظام الغذائي المطلق والترطيب والفحوصات السريرية والتقييم بالجراحة. خلصت المختبرات إلى زيادة عدد الكريات البيضاء بعدد 18000 × مم 3 مع انحراف صريح إلى اليمين.

يؤكد التقييم الجراحي تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد ، والذي يتطلب إجراء تقييم وجراحة طارئة قبل الجراحة.

بعد الجراحة دون مضاعفات. يُظهر تقييم القلب والأوعية الدموية ارتفاع ضغط الدم ، والذي ظل حتى يوم أمس ، يستحق العلاج الخافض للضغط.

اليوم ، تحسن الصورة السريرية ، لذلك تقرر إفرازه.

علاج او معاملة

الجراحي: استئصال الزائدة الدودية بتقنية ماك بورني.

الدوائية: العلاج بالمضادات الحيوية ، ارتفاع ضغط الدم ، الترطيب + حماية المعدة.

خاتمة

مريض تحسن سريريًا بعد إجراء التدخل ، دون مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. يتحمل الطعام. يجب أن تذهب إلى مركز مراقبة القلب في أسرع وقت ممكن.

تشخيص التفريغ

1- فترة ما بعد الجراحة مباشرة لاستئصال الزائدة الدودية.

2- ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

التوصيات

- العلاج بالمضادات الحيوية لمدة 7 أيام. المسكنات فقط في حالة الآلام.

- رجيم ناعم حتى المراقبة الطبية. الشفاء اليومي لجرح المنطوق.

- راحة جسدية لمدة شهر.

- المراقبة الطبية في 10 أيام.

- الذهاب إلى استشارة الطب الباطني أو أمراض القلب لضبط ضغط الدم.

الطبيب المعالج

جدول 20202020

البطاقة رقم 131313

التسجيل الصحي 2323

المراجع

1. سوكولوف ، آي إي ؛ بولوسوفا ، تا (بدون تاريخ). ملحمة. تعافى من bigmed.info
2. ويكيبيديا (المراجعة الأخيرة 2018). تاريخ طبى. تعافى من en.wikipedia.org
3. لوبزين ، إيف (2000). ملحمة. تعافى من en.medicine-guidebook.com
4. غولدبرغ ، سي (2015). تاريخ المرض الحالي (HPI). تعافى من meded.ucsd.edu
5. (سادس). نوبة تفريغ ، تاريخ طبي. تعافى من acikgunluk.net