و سجل السريري هو وثيقة قانونية وسرية حيث يتم تسجيل بيانات المريض والبيانات اللازمة لإنشاء التشخيص، يصف العلاج الطبي وخطة الرعاية التمريضية إذا لزم الأمر.
في بعض المراكز الصحية وحسب الدول ، يعتبر السجل السريري معادلاً للسجل الطبي للمريض. عندما يتم اعتبارهم مختلفين ، يتضمن الملف التاريخ الطبي.
توفر الإدارة السليمة للمعلومات الواردة في الملف المذكور الحماية القانونية للمريض والمهنيين الصحيين المشاركين في رعاية المرضى والمؤسسة. من المفيد جدًا دعم برامج التدريس ، للدراسات السريرية والإحصائية ، من بين أمور أخرى.
السجل السريري هو تاريخ الحالة الصحية للمريض ، وهو أداة مكتوبة تحتوي على السوابق ، والامتحانات السريرية ، والاختبارات المعملية ، والتشخيصات ، والتكهنات ، والعلاجات ، واستجابات المريض للعلاجات المذكورة.
في ذلك ، يتم تسجيل البيانات اللازمة للفريق الصحي. يتضمن جميع ملاحظات التقدم ، والاستشارات البينية ، والمراجع ، ونوبات الاستشفاء ، والعمليات الجراحية ، وما إلى ذلك ، أي أنه يحتوي على سجل زمني للحالة الصحية للمريض.
يتم فتح الملف السريري بشكل عام عندما يذهب المريض إلى مؤسسة طبية ، عامة أو خاصة ، لطلب نوع من الرعاية الطبية. في بعض البلدان التي لديها خدمات صحية عامة ، يتم وضع لوائح لتسجيل وتنظيم السجلات الطبية.
في بعض المؤسسات الصحية لاستشارات العيادات الخارجية ، لا يتم فتح الملف الطبي في يوم الاستشارة ولكن في الأيام التي تسبقها ، بحيث يمكن الحصول على جميع البيانات الشخصية للمريض وعدد المرضى تحديد الملف. تستخدم العديد من المؤسسات حاليًا سجلات رقمية.
خصائص السجل السريري
إنها وثيقة سرية ، ويجب التعامل مع المعلومات الواردة فيها بتقدير ووفقًا لقواعد علم الأخلاق الطبية. ينتمي السجل السريري إلى المؤسسة أو مقدم الخدمة الطبية. ومع ذلك ، فإن للمريض الحق في الحصول على المعلومات لحماية صحته.
يجب أن تحتوي جميع السجلات الطبية على معلومات دقيقة عن هوية المريض. يجب تحديد جميع أوراق الملاحظات أو التقارير الموجودة في الملف مع اسم المريض وتاريخ ووقت كل إجراء والاسم الكامل والتوقيع أو التوقيع الرقمي للشخص الذي أعده.
يجب أن يكون انعكاسًا حقيقيًا لمسار مرض المريض ولا يمكن تغيير بياناته أو تزويرها. يجب أن تكون اللغة دقيقة وتقنية ، وبقدر الإمكان ، يجب ألا تتضمن اختصارات أو اختصارات ، ويجب أن تكون بخط اليد مقروءًا دون تعديلات أو محو وأن تظل في حالة جيدة.
توجد في بعض البلدان لوائح لإدارة السجلات السريرية ، وتلتزم المؤسسات العامة والخاصة بالحفاظ على السجلات السريرية لمدة لا تقل عن خمس سنوات بعد آخر استشارة مسجلة.
باختصار ، يمكن سرد الخصائص العامة للسجل السريري:
-حسنا المحدد.
-سري.
-التأمين (فقط العاملين الصحيين المصرح لهم بالدخول).
-متوفر (في الوقت المطلوب).
- غير قابلة للتحويل.
-مقروء.
-صدق.
- يجب أن يكون دقيقًا ودقيقًا في محتوياته.
-تعاون مع الدقة التقنية.
-ممتلئ.
-يجب أن تتضمن هوية أي طبيب أو موظف صحي مشارك في رعاية المرضى والإدارة الطبية. الاسم الكامل والتوقيع بخط اليد أو التوقيع الرقمي والمعرف المهني.
مكونات
- الورقة الأمامية: بيانات تعريف المركز الصحي ، متضمنة النوع والاسم والعنوان. الاسم والجنس والعمر وعنوان غرفة المريض والبيانات الأخرى التي قد تكون ضرورية ، خاصة تلك التي تتطلبها اللوائح الصحية.
- تاريخ سريري كامل.
-ملاحظات التطور.
-نتائج المختبر والخزانة.
- بطاقة التسجيل.
- في حالة الاستشفاء: مذكرة الدخول ، ملاحظات التقدم ومذكرة الخروج ، مذكرة الطوارئ الأولية إذا كان المريض قد تم قبوله من قبل خدمة الطوارئ ، ملاحظات الملاحظة ، ملاحظات ما قبل الجراحة وملاحظات ما بعد الجراحة ، إذا كانت قضية.
-مذكرة مرجعية و / أو نقل.
- الاستشارات والمراجع.
أوراق العمل الاجتماعية.
وثائق أخرى: الموافقة المسبقة. ورقة التمريض. ورقة الاستطبابات الطبية.
تاريخ طبى
يجب ملء التاريخ الطبي من قبل الطبيب المعالج ويتكون من:
- الاستجواب: بطاقة الهوية ، والتاريخ العائلي والحالات الوراثية ، والتاريخ المرضي الشخصي (بما في ذلك الإدمان ، إن وجد) ، وغير المرضي أو المرض أو أي مرض حالي (بما في ذلك التدخين وشرب الكحول وغيرها) والاستجواب بواسطة الأجهزة والأنظمة جسديا.
- الاستكشاف المادي. يجب أن يكون لديك على الأقل: عادات (رياضة ، قلة الحركة ، إلخ) ، علامات حيوية (النبض ، درجة حرارة الجسم ، ضغط الدم ، معدل ضربات القلب ومعدل التنفس) ، بيانات الرأس والرقبة والصدر والبطن والأطراف (العلوي والسفلي) والأعضاء التناسلية.
- نتائج الدراسات السابقة والحالية.
- العلاجات أو العلاجات المستخدمة سابقاً ونتائجها.
-التشخيص.
- العلاج والمؤشرات الطبية. في حالة الأدوية ، مبيناً على الأقل: الجرعة ، والطريق ، والتواتر.
- ملاحظات عن التطور ، والتي يجب أن يكتبها الطبيب المسؤول في كل استشارة خارجية.
أهمية
السجل السريري هو المستند الذي يتم إعداده نتيجة مقابلة الطبيب والمريض ، وكذلك سجل كل مريض مقيم في المستشفى. يخزن كل ملف البيانات السريرية المطلوبة ، لكل حالة سريرية تصل إلى المستشفى أو لكل مريض يدخل المكتب. إنه أساس المساعدة والتعليم والبحث في الطب.
إنه ليس مجرد دور آخر في البيروقراطية المؤسسية ، أو مجرد إجراء إداري ، فإن أهمية الملف السريري تتجاوز العلاقة بين الطبيب والمريض. بالنسبة للمريض ، امتلاك ملف يعني الثقة ، كما أنه يدل على الاهتمام به.
بالنسبة للطبيب المعالج ، فإن قاعدة البيانات هي التي توفر عناصر للتشخيص والعلاج ، وتتضمن بيانات لبرامج الدراسة أو البحث أو العلاج لحالات معينة.
بالنسبة للطبيب تحت التدريب ، السجل السريري هو أداة التعلم القيمة له. في الجلسات السريرية ، يكون السجل هو المحور الأساسي الذي يربط النظرية بالممارسة
بالنسبة للممرضة ، السجل السريري هو أداة للتواصل مع الأطباء المعالجين ، فهو يتضمن الملاحظات ونتائج المراقبة المستمرة التي عادة ما تكون حاسمة للإدارة العلاجية.
وهي قاعدة بيانات للبحوث السريرية ، فهي تسمح بحساب بيانات المراضة والوفيات وتنفيذ أنظمة المراقبة الوبائية والتثقيف الصحي ، من بين أمور أخرى.
إذا كان السجل الطبي إلكترونيًا ، يتم الحصول على العديد من المزايا ، مثل مساحة التخزين. المعلومات متاحة على الفور ، لكل من الطبيب المعالج ولأي استشارة من الموظفين المعتمدين. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إصدار أوامر الفحص الطبي والمختبر والصيدلي على الفور في الأنظمة المترابطة.
مثال على السجل السريري
فيما يلي مثال على تنسيق جزء من سجل طبي إلكتروني طورته شركة "Handy Patients Enterprise" ، من أصل سويسري ويتم تنفيذه في العديد من البلدان الأوروبية والأمريكية.
مثال على سجل طبي إلكتروني (المصدر: عبر ويكيميديا كومنز)
المراجع
- إدواردز ، جي سي ، برانان ، جي آر ، بيرجس ، إل ، بلاوش ، دبليو سي ، ومارييه ، آر إل (1987). تنسيق عرض الحالة والاستدلال السريري: استراتيجية لتعليم طلاب الطب. مدرس طب ، 9 (3) ، 285-292.
- كورتز ، س ، سيلفرمان ، جيه ، بنسون ، جيه ، ودريبر ، ج. (2003). الجمع بين المحتوى والعملية في تدريس الطريقة السريرية: تحسين كالجاري - أدلة كامبريدج. الطب الأكاديمي ، 78 (8) ، 802-809.
- دليل السجل الطبي الإلكتروني MDEC (2011). المديرية العامة للمعلومات الصحية. وزارة الصحة ، المكسيك.
- Merino Casas، MJ، Ruiz Zavala، JH، Romero، AD، Martínez Franco، AI، Martínez González، AA، Varela، TV،… & Jurado Núñez، AG (2016). تصور فائدة السجل الطبي الإلكتروني في المعهد الوطني للصحة. مجلة CONAMED، 21 (4).
- Spitzer، RL، Williams، JB، Gibbon، M.، & First، MB (1992). المقابلة السريرية المنظمة لـ DSM-III-R (SCID): I: التاريخ ، والأساس المنطقي ، والوصف. محفوظات الطب النفسي العام، 49 (8) ، 624-629.
- فاريلا ، دي (2017). تصور المرضى والمسؤولين عن تنفيذ السجل الطبي الإلكتروني لوزارة الصحة في بنما.
- وايتزكين ، هـ. (1984). التواصل بين الطبيب والمريض: الآثار السريرية للبحث العلمي الاجتماعي. جامع ، 252 (17) ، 2441-2446.