حدث الحارس: الخصائص والأمثلة - الدواء - 2026

A الحدث الحارس أي حالة غير متوقعة، لا علاقة له التاريخ الطبيعي للمرض، أن يضع السلامة الجسدية والصحية وحتى حياة المريض للخطر. ترتبط أحداث الحارس عمومًا بأداء العاملين الصحيين.

ترتبط هذه الأحداث في معظم الحالات بأخطاء بشرية أو معدات أثناء عملية الرعاية الصحية. تكمن أهمية التحديد الصحيح للأحداث الخافرة في أنه يمكن تجنب معظمها من خلال تنفيذ بروتوكولات الإجراءات الصحيحة. الهدف هو أن يقترب المعدل الخاص بك من الصفر.

قائمة مرجعية لمنع الأحداث الخافرة أثناء الجراحة

الأحداث الحراسة لها آثار أخلاقية وقانونية للموظفين والمؤسسة. على الرغم من أن تنفيذ جميع الإجراءات الطبية يتحمل مسؤولية فردية ، يجب على المؤسسات ضمان سلامة المرضى. لهذا ، يقومون بتنفيذ بروتوكولات العمل في كل حالة ، فضلا عن تدابير الإشراف المناسبة.

الخصائص الرئيسية

لكي يتم اعتبار الحدث الضار حدثًا خافتًا ، يجب أن يفي بخاصيتين أساسيتين:

- إحداث ضرر أو تعريض صحة أو حياة المريض للخطر.

- أن يكون مرتبطا بإجراء ما أثناء عملية الرعاية الصحية ، حتى لو لم يكن إجراء طبيًا بحد ذاته.

بهذا المعنى ، فإن النقطة الأولى مهمة للغاية ، حيث أن هناك ميلًا لتصنيف أي خطأ أثناء رعاية المريض كحدث خافر ، مهما كان ضئيلًا ، وهذا غير صحيح.

يتسبب في ضرر أو يعرض المريض للخطر

خذ حالة مساعد المختبر الذي سيأخذ عينة دم وهو غير قادر على القيام بذلك في الثقب الأول ، مما يجعل من الضروري المحاولة مرتين أخريين.

لا شك أن هذا يسبب إزعاجًا للمريض ، لكنه لا يعرض صحته أو حياته للخطر بأي حال من الأحوال ، بحيث لا يمكن تصنيفه على أنه حدث خفير.

على العكس من ذلك ، دعونا نلقي نظرة على الحالة التي تم فيها وصف 3 وحدات من الهيبارين للمريض ، وبدلاً من ذلك تم إعطاؤه 3 وحدات من الأنسولين بسبب اختلاط الزجاجات.

في هذه الحالة ، يمكن أن يؤدي إعطاء الأنسولين إلى نقص السكر في الدم لدى مريض غير مصاب بالسكري ويمكن أن يؤدي إلى الوفاة. لذلك ، هذا حدث خفير.

تتعلق بفعل يتم إجراؤه لرعاية صحة المريض

إذا سقط المريض من سريره في المنزل يتلقى دواءً معينًا ، فهذا حدث ضار ، ولكن إذا حدث السقوط من على نقالة أثناء الانتقال إلى طاولة الأشعة السينية ، فهذا حدث خافت.

كما يمكن أن نرى ، في كلتا الحالتين كان السقوط ولم يكن أي من الحدثين فعل طبي بحد ذاته (الحقن ، الجراحة ، الدراسة ، إلخ). ومع ذلك ، في الحالة الثانية ، يعد هذا حدثًا خافتًا ، لأنه حدث في نقل داخل مؤسسة صحية لإجراء دراسة متعلقة بالصحة.

نظرًا لأن السقوط قادر على إلحاق الضرر بصحة وحياة المريض ، فإن السقوط الثاني يفي بالشرطين للتأهل كحدث خفير.

الفرق بين الحدث الخفير والحدث الضار

تتميز أحداث Sentinel بأنها يتم إنشاؤها في إطار تدخل طبي وتعتمد على ظروف البيئة الطبية وأداء العاملين في مجال الرعاية الصحية.

من ناحية أخرى ، فإن الأحداث الضائرة لها متغيرات مرتبطة بالمريض ورد فعله (المتغيرات البيولوجية) ، وكذلك بالعناصر البيئية الخارجة عن سيطرة العاملين الصحيين.

أحداث الحارس الأكثر شيوعًا

كما ذكرنا سابقًا ، ترتبط الأحداث الخافرة بخطأ بشري أو فشل فني أثناء تنفيذ فعل مرتبط بشكل مباشر أو غير مباشر بالرعاية الصحية.

في حين يمكن تصنيف بعض الأحداث الخافرة على أنها أخطاء طبية ، إلا أن البعض الآخر لا يمكنه ذلك. لهذا السبب ، في بعض الأحيان يتم الخلط بين المصطلحين بينما يتداخلان في الواقع عند نقطة معينة ، لكنهما ليسا متماثلين.

من بين الأحداث الحارس الأكثر شيوعًا:

- شلالات المرضى.

- الإصابات الناجمة عن عطل في المعدات.

- العمليات الجراحية في المكان الخطأ.

- القيام بإجراءات خاطئة.

- التأخر في تنفيذ العلاج لأي ظرف من الظروف.

- ارتباك في تناول الدواء.

- إعطاء مشتقات الدم المخصصة لمريض آخر.

- بيان و / أو إعطاء الأدوية المانعة للاستعمال.

القائمة طويلة ويمكن تمديدها إلى أبعد من ذلك ، بحيث تغطي مجموعة واسعة من الأعمال الطبية وشبه الطبية. هذا هو السبب في أهمية مراقبة ومراقبة الأحداث الخافرة.

وبالمثل ، فإن تطوير البروتوكولات التي تهدف إلى تجنب الخطأ البشري وتعطل المعدات له أهمية قصوى. الهدف هو أن تقترب أحداث الحارس من الصفر.

أمثلة

بعض الأمثلة على الأحداث الخافرة هي:

- تم قطع كرسي متحرك بملاءة فضفاضة.

- تم تشغيل العين اليمنى بدلاً من اليسرى

- تمت محاولة إجراء جراحة رضوض كاملة عند الإشارة إلى السيطرة على الضرر.

- يتم إجراء العملية الجراحية للمريض المصاب بالتهاب الزائدة الدودية بعد 24 ساعة من دخوله لأنه لم يكن هناك مواد أو أفراد لإجراء العملية من قبل ، على الرغم من أنه تمت الإشارة إلى إجرائها في أسرع وقت ممكن.

- يتلقى المريض أنسولين بدلاً من الهيبارين.

- قد يكون الأمر كذلك أن يصل مركزان كرويان: A للمريض 1 و B للمريض 2. ولكن عندما يتم وضعهما ، يكون هناك فشل في التحقق ويتلقى كل مريض التركيز الكروي المقابل للآخر.

- يتلقى المريض المعروف بأنه يعاني من حساسية تجاه البنسلين جرعة من هذا المضاد الحيوي.

شبه فشل

أخيرًا ، من المهم ذكر شبه العيوب. هذه ليست أكثر من أحداث خفر محتملة تم تجنبها لأن بروتوكولات المراقبة والتحكم تعمل بشكل صحيح.

أخذ مثالين من أكثر الأحداث الحارس المذكورة سابقًا. قد يكون من المقرر أن يتم إعطاء منتجات الدم للمريض الخطأ ؛ ومع ذلك ، نظرًا لأنه يجب توقيع رقم نقل الدم من قبل الطبيب والممرضة والمحلل الحيوي ، فقد لاحظ أحد المسؤولين الخطأ وصححه.

يمكن تطبيق الشيء نفسه على جراحة العيون الخاطئة ؛ في هذه الحالة ، كان يُعتقد أن العين اليمنى ستخضع لعملية جراحية ، ولكن في قائمة المراجعة الخاصة بممرضة التقشير وطبيب التخدير ، وجد أن الجراحة المجدولة كانت للعين اليسرى ، وبالتالي تجنب حدوث خطأ جسيم.

في كلتا الحالتين ، يتم تصنيف الأحداث على أنها شبه فاشلة ، مع الأخذ في الاعتبار أنها كانت حدثًا خافضًا تم إجهاضه بسبب التنفيذ الصحيح لإجراءات التحكم.

المراجع

1. تنبيه ، SE (2008). السلوكيات التي تقوض ثقافة السلامة. تنبيه حدث Sentinel ، (40).
2. تنبيه ، SE (2006). استخدام التوفيق بين الأدوية لمنع الأخطاء. مجلة الجودة وسلامة المرضى ، 32 (4) ، 230-232.
3. بيكر ، إي إل (1989). نظام الإخطار بالحدث الحارس للمخاطر المهنية (SENSOR): المفهوم. المجلة الأمريكية للصحة العامة، 79 (ملحق)، 18-20.
4. سوفل ، نيو مكسيكو (2002). حدث الحارس: جراحة في الموقع الخطأ. مجلة تمريض PeriAnesthesia، 17 (6) ، 420-422.
5. ديفاين ، جيه ، تشوتكان ، إن ، نورفيل ، دي سي ، وديتوري ، جي آر (2010). تجنب جراحة الموقع الخاطئة: مراجعة منهجية. العمود الفقري ، 35 (9S) ، S28-S36.
6. Seiden، SC، & Barach، P. (2006). الأحداث الضائرة في الجانب الخطأ / الموقع الخطأ ، والإجراء الخاطئ ، والأحداث السلبية للمريض الخاطئ: هل يمكن الوقاية منها؟ محفوظات الجراحة ، 141 (9) ، 931-939.
7. Seiden، SC، & Barach، P. (2006). الأحداث الضائرة في الجانب الخطأ / الموقع الخطأ ، والإجراء الخاطئ ، والأحداث السلبية للمريض الخاطئ: هل يمكن الوقاية منها؟ محفوظات الجراحة ، 141 (9) ، 931-939.
8. نايت ، إن ، وأوكار ، ج. (2010). استخدام شكل الوسم التشريحي كبديل للبروتوكول العالمي للوقاية من الموقع الخاطئ ، والإجراءات الخاطئة وجراحة الشخص الخطأ. المجلة الأمريكية للجراحة ، 200 (6) ، 803-809.